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腰部脊柱管狭窄症

腰部脊柱管狭窄症とは

ヒトの神経には、脳からの命令を手足に伝える役目を担っている運動神経と、手足や体の各部からの知覚情報(熱い・痛いなどの感覚)を脳に伝える知覚神経があります。これらの神経は人体の中心部では背骨の中の空間(脊柱管とよばれます)に保護されるような形で存在しています(図1)。腰部の神経を入れている脊柱管は5個の腰椎という骨から成り立っており、これらは幾つかの靱帯組織により連結されています。また、第二腰椎より下の部分では、神経は馬の尻尾のようになっています(脊髄馬尾と呼ばれます)。この脊髄馬尾神経は、それぞれの腰椎で左右一対ずつ枝分かれしており、神経根と呼ばれています。各神経根は、比較的狭い骨の間隙(椎間孔と呼ばれます)を通って下肢に向かっています。

(図1)腰椎の構造

(図1)腰椎の構造

5個の腰椎は、幾つかの靱帯や、椎間板と呼ばれる一種のクッションのような働きをする組織によりつながれています。この椎間板は正常では弾性を有しており、上下の腰椎を支えるとともに、前後左右に運動することが可能になっています。また、背骨の中の空間(脊柱管とよばれます)にある脊髄馬尾神経の背側には、背骨を結びつける黄色靱帯と呼ばれる組織があり、上下の腰椎を支えています。
黄色靭帯には、加齢とともに、肥厚や石灰化という変化が生じてきますが、これらの変化が強くなると脊柱管が相対的に狭くなり、脊髄馬尾神経が圧迫されるようになります。この結果、下肢症状や腰痛が生じたりするのが、腰部脊柱管狭窄症と呼ばれるものです。

症状

腰背部痛・下肢痛・「しびれ」が主な症状です。腰部脊柱管狭窄症による下肢痛は、腰椎椎間板ヘルニアにおける下肢痛ほどは強くはありません。また、腰部脊柱管狭窄症における下肢痛や「しびれ」は、安静時には軽度もしくは無症状ですが、歩行や直立の姿勢を継続すると悪化してしまい、腰を前に曲げて休むと下肢症状が軽減・消失するという、いわゆる「間欠性跛行」とよばれる症状です。この間欠性跛行が悪化すると、連続して歩ける距離が徐々に短くなり、安静時の下肢痛や「しびれ」も強くなります。加えて、排尿や排便に障害が認められる場合もあります。腰部脊柱管狭窄症は、60-70歳以降の方に多くみられます。

検査法

X線撮影、脊髄造影、CTscan、MRIなどが行われます。

治療法

症状が軽い場合には、脊髄馬尾神経の血流改善を目的とした内服薬として、プロスタグランジンE製剤が用いられます。しかし、数ヶ月内服しても症状の軽快が得られない場合や、症状が進行する場合には、手術的治療法が行われます。軽度とは言えない神経症状が出現している場合には、この状態を放置しておくと、神経自体にもとに戻らない変化(いわゆる不可逆性変化)が生じてしまい、たとえ手術を受けても神経症状の回復が期待通りにならない場合も少なくありません。

手術法

全身麻酔下に、腹臥位(うつ伏せの姿勢)で行います。腰部の真ん中に皮膚切開を行い、腰椎の後方(椎弓)に付着している筋肉を剥離します。次に手術用顕微鏡下に、腰椎の後方部分の一部の骨を削除し脊柱管内に入り、黄色靭帯を切除後、圧迫されている硬膜管(脊髄馬尾神経を包む膜)を確認します(図2)。これらの手術操作は手術用顕微鏡下に慎重に行われます。硬膜管が良好に拍動し、圧迫を除去できたことを確認後、創部ドレナージと呼ばれる細い排液用の管を留置して手術を終えます。圧迫されている範囲により手術時間は異なりますが、通常は1-3時間程度の手術です。

(図2)手術法

(図3)手術法

手術後および退院後の経過

手術後は、腰椎コルセットを装着する事もありますが、術翌日には起床して歩行器を用いての歩行を開始します。数日は腰部の痛みがありますが、過度の安静は薦められません。通常では術後7-14日目に退院となります。退院後は定期的に来院して頂き、神経症状の診察と腰椎X線撮影による胸椎のチェックを行います。術後の通院は、3-12ヶ月程度必要となる事が多いです。仕事や学業への復帰は術前の症状にもよりますが、通常は術後1-2ヶ月が一応の目安です。

手術の安全性・合併症について

脊髄馬尾神経の入っている空間をひろげることにより脊髄馬尾神経に対する圧迫を取り除くことが目的となります。手術の大部分は手術用顕微鏡を用い、明るい術野のもとに、神経や血管などの色々なものを大きく拡大しつつ慎重に行いますので、手術用顕微鏡を使用しない場合と比べて安全ですが、以下に述べるような合併症があり得ます。

  • 神経損傷による下肢麻痺、下肢知覚鈍麻、排尿排便障害
    これらの神経損傷は、腰椎を高速回転のドリルで削除する際やヘルニア塊を摘出する操作の際に生じやすいとされています。
  • 創部感染あるいは椎間板に炎症がみられる術後椎間板炎
    (術後腰痛が長く)
  • 神経を包んでいる膜(硬膜)の損傷による脊髄液の漏出、およびこれに引き続き生じる髄膜炎
  • 創部の血腫形成による神経麻痺・下肢痛
  • 腹部の大血管の損傷による術中の大出血
  • その他の稀な合併症として深部静脈血栓症、肺炎などの感染症などが生じることがあります。
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