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腰椎椎間板ヘルニア

腰椎椎間板ヘルニアとは

ヒトの神経には、脳からの命令を手足に伝える役目を担っている運動神経と、手足や体の各部からの知覚情報(熱い・痛いなどの感覚)を脳に伝える知覚神経があります。これらの神経は人体の中心部では背骨の中の空間(脊柱管とよばれます)に保護されるような形で存在しています(図1)。腰部の神経を入れている脊柱管は5個の腰椎という骨から成り立っており、これらは幾つかの靱帯組織により連結されています。また、第二腰椎より下の部分では、神経は馬の尻尾のようになっています(脊髄馬尾と呼ばれます)。この脊髄馬尾神経は、それぞれの腰椎で左右一対ずつ枝分かれしており、神経根と呼ばれています。各神経根は、比較的狭い骨の間隙(椎間孔と呼ばれます)を通って下肢に向かっています。

(図1)腰椎の構造

(図1)腰椎の構造

5個の腰椎は、幾つかの靱帯や、椎間板と呼ばれる一種のクッションのような働きをする組織によりつながれています。この椎間板は正常は弾性を有しており、上下の腰椎を支えるとともに、前後左右に運動することが可能になっています(図2)。
椎間板は、外縁部分を構成する線維輪という靱帯様の構造物と、中心部に含まれる軟らかい髄核という構造物から成り立っていますが、外縁部分の椎間板の線維輪が弱くなって膨隆したり、線維輪が断裂して中心部の髄核が脱出したりすると、近傍にある神経を圧迫するようになってきます。これが腰椎椎間板ヘルニアと呼ばれるものです。

(図2)腰椎椎間板の構造

(図2)腰椎椎間板の構造

椎間板が損傷してしまう理由は様々ですが、椎間板が加齢とともに早期から老化しやすい組織であることや、二本足歩行により下位腰椎への負担が強くなっていることが、大きな原因であろうと考えられています。椎間板ヘルニアの患者さんの年齢は50歳代にピークがあり、男性は女性の約2倍の頻度でみられ、20歳以前と70歳以降では比較的に稀な病気です。

(図3)腰椎椎間板ヘルニアのシェーマ

(図3)腰椎椎間板ヘルニアのシェーマ

症状

通常は、腰痛やいわゆる「ぎっくり腰」のような症状が認められ、数日後に、一側の下肢へと放散する激しい痛みや「しびれ」が生じます。この痛みや「しびれ」は激烈で、ほとんど満足に動けないことも多く、睡眠も妨げられるほどです。しかし、この痛みや「しびれ」は2-3週間でピークを越えることが多く、その後、徐々に痛みや「しびれ」が薄らいでいくことが多いです。症状は一側下肢のみであることが典型的ですが、両下肢に症状が出現する場合や、排尿や排便に障害が認められる場合もあります。

検査法

X線撮影・脊髄造影・CTscan・MRIなどが行われますが、椎間板造影や神経根造影などの検査法が必要となることもあります。

治療法

腰椎椎間板ヘルニアの約80-85%は自然経過で軽快するとされ、いわゆる保存的療法と呼ばれる治療法を行うことを原則とします。保存的療法としては、安静・腰椎コルセットの装着・腰椎牽引療法・腰部のマッサージなどの理学的療法などがあります。また、痛みが高度の場合には、腰部硬膜外神経ブロックなどの鎮痛を目的とした治療法も行われます。内服薬としては、筋弛緩剤・消炎鎮痛剤・ビタミンB剤などが用いられます。
これらの各種の保存的療法を2-3ヶ月行っても効果のない場合や、痛みの発作が繰り返す場合、痛みが激烈な場合、下肢の運動麻痺が著名な場合などには、手術的治療法が行われます。手術的治療法には、経皮的髄核摘出術(レーザーを使用するもの、内視鏡的に行うものなど)も開発されていますが、ここでは、手術用顕微鏡下での腰椎椎間板ヘルニア切除術について説明します。

手術療法

全身麻酔下に、腹臥位(うつ伏せの姿勢)で行います。腰部の真ん中に皮膚切開を行い、腰椎の後方(椎弓)に付着している筋肉を剥離します。次に手術用顕微鏡下に、腰椎の後方部分の一部の骨を削除し脊柱管内に入り、黄色靭帯を切除後、圧迫されている神経根を確認します。その後、この神経を保護しながら、圧迫原因となっている椎間板ヘルニア塊を摘出します。 これらの手術操作は手術用顕微鏡下に慎重に行われます。神経根に対する圧迫を除去できたことを確認後、創部ドレナージと呼ばれる細い排液用の管を留置して手術を終えます。ヘルニアの部位・大きさにより手術時間は異なりますが、通常は1-3時間程度の手術です。(図4)

(図4)腰椎椎間板ヘルニア摘出術

(図4)腰椎椎間板ヘルニア摘出術

手術後および退院後の経過

手術後は、腰椎コルセットを装着する事もありますが、術翌日には起床して歩行器を用いての歩行を開始します。数日は腰部の痛みがありますが、過度の安静は薦められません。通常では術後7-14日目に退院となります。退院後は定期的に来院して頂き、神経症状の診察と腰椎X線撮影による胸椎のチェックを行います。術後の通院は、3-12ヶ月程度必要となる事が多いです。仕事や学業への復帰は術前の症状にもよりますが、通常は術後1-2ヶ月が一応の目安です。

手術の安全性・合併症について

神経根への圧迫を取り除くことが目的となります。手術の大部分は手術用顕微鏡を用い、明るい術野のもとに、神経や血管などの色々なものを大きく拡大しつつ慎重に行いますので、手術用顕微鏡を使用しない場合と比べて安全ですが、以下に述べるような合併症があり得ます。

  • 神経損傷による下肢麻痺、下肢知覚鈍麻、排尿排便障害
    これらの神経損傷は、腰椎を高速回転のドリルで削除する際やヘルニア塊を摘出する操作の際に生じやすいとされています。
  • 創部感染あるいは椎間板に炎症がみられる術後椎間板炎
  • 神経を包んでいる膜(硬膜)の損傷による脊髄液の漏出、およびこれに引き続き生じる髄膜炎
  • 創部の血腫形成による神経麻痺・下肢痛
  • 腹部の大血管の損傷による術中の大出血
  • その他の稀な合併症として深部静脈血栓症、肺炎などの感染症などが生じることがあります。
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