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脊椎脊髄外科専門医委員会
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頚椎後縦靱帯骨化症

頚椎後縦靱帯骨化症とは

ヒトの神経には、脳からの命令を手足に伝える役目を担っている運動神経と、手足や体の各部からの知覚情報(熱い・痛いなどの感覚)を脳に伝える知覚神経があります。これらの神経は人体の中心部では、背骨の中の空間(脊柱管とよばれます)に保護されるような形で存在しています(図1)。この部分の神経は脊髄と名付けられています。頚部の脊髄からは手や肩に向かう神経が枝分かれしており、神経根と呼ばれています。各神経根は、比較的狭い骨の間隙(椎間孔と呼ばれます)を通って手や肩に向かっています(図2)。

(図1)頚椎の解剖

(図1)頚椎の解剖

頚部のところで脊髄を中に納めている骨は頚椎と呼ばれます。頚椎は全部で7つあり、上から順に第一頚椎、第二頚椎と名付けられます。これらの7つの骨は幾つかの靱帯組織により連結されています。これらの靱帯のなかで、脊髄の腹側にあって頚椎を縦につないでいるものが後縦靱帯と呼ばれる靱帯です(図2)。

(図2)頚椎の解剖(横断面)

(図2)頚椎の解剖(横断面)

後縦靱帯骨化症とはこの靱帯が通常の何倍もの厚さになり、なおかつ骨の様に硬くなり(靱帯の骨化)、徐々に脊髄を圧迫してくる病気です(図3)。この病気は欧米人に比較して明らかに私たち日本人では高頻度に発生することが知られていますが、何故、この様に靱帯が骨化するのかについては、残念ながら原因は分かっていません。実際には、全く無症状で偶然に発見される方や、軽症で診断される方も多いですが、症状が進行する場合には手術的療法を検討する必要があります。

(図3)後縦靱帯骨化のシェーマ

(図3)後縦靱帯骨化のシェーマ

症状

全く無症状で偶然に発見される場合もありますが、一側の上肢の特定の領域に「しびれ」や鈍痛が出現します。また、両手の「しびれ」がみられたり、両手を使った細かい動作(箸を使う動作・ボタンをかける動作・ページをめくる動作など:いわゆる巧緻運動)が徐々に出来にくくなったり、両足が足先から段々と「しびれ」てきたり、歩行がなんとなく不自由になるなどの症状が出現します。時には、道で転倒するなどの比較的軽い外傷にもかかわらず、外傷後に急激に四肢麻痺などの極めて重い症状が出現することもあります。

検査法

X線撮影・脊髄造影・CTscan・MRIなどが行われます。

経過

この病気の進み方は患者さんにより様々です。軽い「しびれ」や鈍痛で長年経過する方もおられる一方で、数ヶ月から数年の経過で手足の動作が強く障害される場合もあります。

治療法

この病気は経過が様々であること、病気の進行が正確には予測できないことから、まずは慎重な経過観察を行いながら、いわゆる保存的療法と呼ばれる治療法を行うことを原則です。全く無症状で偶然に発見された場合には、特に治療はせずに経過を定期的に観察することも少なくありません。
保存的療法としては、頚椎牽引療法・頚部カラー固定・頚部のマッサージなどの理学的療法などがあります。ただし、これらの療法により症状が悪化することもあり得ますので、十分な観察のもとに行う必要があります。頚椎カラーは有用なこともありますが、この装具を長期間使用していると頚部の筋肉が萎縮してしまい、かえって長期にわたる頚部痛が残ることもありますので、漫然とした使用は避けるべきです。数日間、頚椎カラーを装着して症状が和らぐことが確認できれば、4~8週間装着します。痛みの程度が強い場合には、筋弛緩剤や消炎鎮痛剤などが用いられます。「しびれ」や巧緻運動障害が主な症状の場合には、ビタミンB剤が用いられます。痛みの程度が強い場合には、筋弛緩剤や消炎鎮痛剤などが用いられます。「しびれ」や巧緻運動障害が主な症状の場合には、ビタミンB剤が用いられます。

手術療法

保存的療法を行っても症状が進行し、日常生活に不便を覚える程度となってきた場合には手術的療法が必要となります。また、全く無症状で偶然に発見された場合や、症状が軽度であっても、脊柱管の狭窄が強い場合には、今後の悪化を予防する為に手術的療法を行う場合もあります。
手術法としては、頚部の前から行う方法(頚椎前方到達法)と、頚部の後ろから行う方法(頚椎後方到達法)があります。頚椎後縦靱帯骨化症に対して、前方から手術するのか、後方から手術するのかの判断は、骨化病変の広がり、患者さんの年齢などを参考にして決定します。時には、前方・後方の手術を合わせて行うこともあります。

頚椎前方到達法

この手術は、全身麻酔下で、仰臥位(仰向けの姿勢)で行います。頚部の右側(場合により左側)に皮膚切開を行い、気管と食道を正中に引き寄せながら頚椎の前面に到達し、頚椎の一部を削り、脊髄の方へと進み、脊髄を圧迫している骨化病巣を削除摘出します(図4)
これらの手術操作は手術用顕微鏡下に慎重に行われます。脊髄に対する圧迫を除去できたことを確認後、頚椎に出来た空間に、腰骨からの骨や人工物(スペーサー)を挿入し、創部ドレナージと呼ばれる細い排液用の管を留置して手術を終えます。骨化病変の程度・大きさにより手術時間は大きく異なりますが、通常は2-6時間程度の手術となります。

(図4)手術法のシェーマ

(図4)手術法のシェーマ

頚椎後方到達法

この手術は、全身麻酔下に、腹臥位(うつ伏せの姿勢)で行います。頭の後ろに皮膚切開を行い、頚椎の後方(椎弓)に付着している筋肉を剥離します。次に手術用顕微鏡下に、椎弓に縦の溝を作成し、正中部分で頚椎を縦割、もしくは片側から持ち上げて、椎弓を持ち上げる事で、脊柱管を拡大させます。持ち上げた椎弓の間にはセラミックで出来た人工骨などを入れて固定します(図5)。この術式が頚部脊柱管拡大術と呼ばれるものです。
頚部後縦靱帯骨化症では脊髄は前側から圧迫されるために、この術式では圧迫因子そのものを除去することは出来ませんが、脊髄の入っている空間(脊柱管と呼ばれる部分です)を拡大することにより、脊髄への圧迫を軽くすることを目的としています。セラミックで出来た人工骨と本来の頚椎の間には時間とともに新しい骨が形成され、強固な固定が得られます。閉創時には、筋肉を出来るだけもとの形に戻し、創部ドレナージと呼ばれる細い排液管を留置して閉創します。通常は1.5-3時間程度の手術時間を要する手術です。

(図5)手術法のシェーマ

(図5)手術法のシェーマ

手術の目的

今回予定している手術には大きく二つの目的があります。第一の目的は、現在の症状の進行をくい止めることですが、手術用顕微鏡下に慎重な手術操作を行えば、ほぼ目的を達成することが可能です。第二の目的は、今あなたが困っておられる症状を少しでも軽くすることです。この目的が第一の目的よりも重要なことですが、残念ながらこの「症状の軽快」という目的が、どの程度達成出来るのかについては、術前には正確には予測できず、症状の改善の程度は様々なものとなります。一般的には、病状出現から手術までの期間が長ければ長いほど、術後の症状の改善は不十分であると考えられています。

手術後および退院後の経過 頚椎前方到達法

手術後は、頚椎カラーを装着する事もありますが、術翌日には起床して歩行器を用いての歩行を開始します。通常では術後10-14日目に退院となります。しかし、術前から歩行障害などが見られる場合には、術後のリハビリテーションが数週間から数ヶ月必要となります。退院後は定期的に来院して頂き、神経症状の診察と頚椎X線撮影による頚椎のチェックを行います。術後の通院は、3-12ヶ月程度必要となる事が多いです。仕事や学業への復帰は術前の症状にもよりますが、通常は術後1-2ヶ月が一応の目安です。

頚椎後方到達法

手術後は、頚椎カラーを装着する事もありますが、術翌日には起床して歩行器を用いての歩行を開始します。数日は頚部の痛みがありますが、過度の安静は薦められません。通常では術後10-14日目に退院となります。しかし、術前から歩行障害などが見られる場合には、術後のリハビリテーションが数週間から数ヶ月必要となります。退院後は定期的に来院して頂き、神経症状の診察と頚椎X線撮影による頚椎のチェックを行います。術後の通院は、3-12ヶ月程度必要となる事が多いです。仕事や学業への復帰は術前の症状にもよりますが、通常は術後1-2ヶ月が一応の目安です。

手術の安全性・合併症について 頚椎前方到達法

脊髄に対する圧迫を取り除き、頚椎を固定することが目的となります。手術の大部分は手術用顕微鏡を用い、明るい術野のもとに、神経や血管などの色々なものを大きく拡大しつつ慎重に行いますので、手術用顕微鏡を使用しない場合と比べて安全ですが、以下に述べるような合併症があり得ます。

  • 食道・頚動脈の損傷
  • 硬膜(頚椎の中で脊髄を包んでいる袋状の組織)の損傷、及びこの硬膜の中に含まれている脳脊髄液が創部から体外へ漏れること。及びこれに引き続き生じる髄膜炎
  • 頚椎を削除する際に使用する高速回転のドリルによる脊髄・神経の損傷(損傷の程度により四肢麻痺、上肢麻痺などが生じる)
  • 骨化病巣を摘出する際の脊髄・神経根損傷
  • 術後の血腫形成による脊髄圧迫(四肢麻痺の危険性)
  • 移植骨の脱落・骨折など
  • 創部感染
  • 採骨部の痛みやしびれの持続
  • 上肢の挙上障害
  • その他のまれな合併症として深部静脈血栓症。肺炎などの感染症など

頚椎後方到達法

脊髄の入っている空間をひろげることにより脊髄に対する圧迫を取り除くことが目的となります。手術の大部分は手術用顕微鏡を用い、明るい術野のもとに、神経や血管などの色々なものを大きく拡大しつつ慎重に行いますので、手術用顕微鏡を使用しない場合と比べて安全ですが、以下に述べるような合併症があり得ます。

  • 硬膜(頚椎の中で脊髄を包んでいる袋状の組織)の損傷、及びこの硬膜の中に含まれている脳脊髄液が創部から体外へ漏れること。及びこれに引き続き生じる髄膜炎
  • 頚椎を削除する際に使用する高速回転のドリルによる脊髄・神経の損傷(損傷の程度により四肢麻痺、上肢麻痺などが生じる)
  • 術後の血腫形成による脊髄圧迫(四肢麻痺の危険性)
  • 創部感染
  • 頚部の頑固な疼痛
  • 上肢の挙上障害
  • その他のまれな合併症として深部静脈血栓症。肺炎などの感染症など

手術を行わなかった場合の予測について

この病気の進み方は様々で、手術を行わない場合の正確な予測は出来ません。軽い症状で長年経過することもあり得ますが、一方では経過中に神経症状が進行している場合には、それ以降も悪化することが多いと考えられています。また、転倒などを契機に、急激に神経症状が悪化する場合も有り得ます。更に、軽度とは言えない神経症状が出現している場合には、この状態を放置しておくと、脊髄自体にもとに戻らない変化(いわゆる不可逆性変化)が生じてしまい、たとえ手術を受けても神経症状の回復が期待通りにならない場合も少なくありません。

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